Что бы иметь представление о количестве членов нашего общества, желающих газифицироваться, огромная просьба оставить здесь заявку!

Примерно так:

Я_________________________________, являясь собственником дачного участка №______ по ул. __________________________
                      (Ф.И.О)

Прошу включить мой участок в список газификации! Гарантирую оплату всех расходов между дольщиками, согласно решений общих собраний в установленные сроки.

____________2015г.